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医療費の自己負担が高額になったとき

一定額を超えた自己負担分は「高額療養費」として支給されます。

病気やけがで入院したり、治療が長引いたりすると、医療費の自己負担も高額になります。そこで、家計の負担を軽減するため、自己負担が一定額を超えたときに、その超えた額が後日払い戻される「高額療養費」制度が設けられています。

 なお、この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除したあとの額が一定額を超える場合には、一部負担金払戻金家族療養費附加金または家族訪問看護療養費附加金が支給されます。


組合員またはその被扶養者が、1ヵ月間に、1つの病院等に支払った額が、一定額(自己負担限度額)を超えたとき、その超えた額が高額療養費として支給されます。


一定額(自己負担限度額)とは?
標準報酬の月額 自己負担限度額
830,000円以上
252,600円+(医療費−842,000円)×1%
530,000円以上830,000円未満
167,400円+(医療費−558,000円)×1%
280,000円以上530,000円未満
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
280,000円未満
57,600円
低所得者※
35,400円
※生活保護の被保険者や市町村民税の非課税者等


世帯内で合算される場合

同一月内に同一世帯で2件以上、自己負担額21,000円以上を超えるものがある場合は、それらを合算して自己負担限度額を超えていれば、その超えた額が支給されます。


4回目以降の高額療養費

1年間に、1つの世帯で高額療養費の支給が4回以上になったとき、4回目からは下表の金額を超えた額が支給されます。
※この場合の1年間とは、常に直近の1年間(12ヵ月)を指します。

標準報酬の月額 自己負担限度額
830,000円以上
140,100円
530,000円以上830,000円未満
93,000円
280,000円以上530,000円未満
44,400円
280,000円未満
44,400円
低所得者※
24,600円
生活保護の被保護者や市町村民税の非課税者等。


高齢受給者の自己負担限度額
所得区分 自己負担限度額 C世帯単位
A外来
(個人単位)
B入院含む
(世帯単位)
一定以上
所得者
57,600円
標準報酬の月額83万以上 ※140,100円
252,600円+(医療費−842,000円)×1%
標準報酬の月額53万以上83万未満 ※93,000円
167,400円+(医療費−558,000円)×1%
標準報酬の月額28万以上53万未満 ※44,400円
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
一般
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
※44,400円
標準報酬の月額83万以上 ※140,100円
252,600円+(医療費−842,000円)×1%
標準報酬の月額53万以上83万未満 ※93,000円
167,400円+(医療費−558,000円)×1%
標準報酬の月額28万以上53万未満 ※44,400円
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
標準報酬の月額28万未満 ※44,400円
57,600円
低所得者 U
8,000円
24,600円
低所得者 35,400円 ※24,600円
T
15,000円
は、多数該当の場合の限度額である。

特定疾病は10,000円※までの負担

※人工透析を要する標準報酬の月額が530,000円以上の人は20,000円

人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全の患者については、自己負担の限度額は10,000 円(標準報酬の月額が530,000円以上の人は20,000円)となっており、この場合、病院等の窓口での支払いも10,000 円(標準報酬の月額が530,000円以上の人は20,000円)以内で済みます。またこのほか、血友病患者のうち第VIII因子障害、第IX因子障害の人や、後天性免疫不全症候群で血液製剤の投与によるHIV感染者からの2次、3次感染の人についても、自己負担の限度額は10,000 円となっています。

これらの疾病で受診する場合は、共済組合が発行する「特定疾病療養受療証」を組合員証とともに病院等に提示する必要があります。 該当される方は「特定疾病療養受療証交付申請書」を共済組合に提出し、交付を受けてください。


限度額適用認定証の申請について−高額療養費の現物給付

70歳未満の方、及び高齢受給者証の負担割合が3割でなおかつ標準報酬の月額830,000円未満の70歳以上の方(※)が医療機関を受診された場合、限度額適用認定証を組合員証とともに医療機関に提出することによって、窓口での自己負担額が所得に応じた一定の限度額(高額療養費の自己負担限度額)までとなります。

なお、令和3年3月から保険医療機関等においてオンライン資格確認が導入されたため、原則として紙の認定証は不要となりますが、受診先の保険医療機関等がオンライン資格確認に対応してない場合は従前のとおり紙の認定証が必要となるため、次のとおり申請を行ってください。

高齢受給者証の負担割合が3割でなおかつ標準報酬の月額830,000円以上の70歳以上の方については、高齢受給者証を提出することにより、同様の取り扱いとなるため申請の必要はありません。

適用
区分
標準報酬の
月額
自己負担限度額
830,000円以上
252,600円
+(医療費−842,000円)×1%
530,000円以上
830,000円未満
167,400円
+(医療費−558,000円)×1%
280,000円以上
530,000円未満
80,100円
+(医療費−267,000円)×1%
280,000円未満
57,600円


注意事項

  • 限度額申請をされなかった場合、また附加給付、世帯合算となった際の高額療養費の差額等については、これまでどおり診療を受けた月の早くて3ヵ月後に自動給付になりますので、手続きの必要はありません。
  • 高齢受給者証の個人ごとの同一月内の外来自己負担額が外来に係る年間上限額を超えた場合は、組合員からの請求により支給します。
  • 適用となるのは、申請を受付けた月の1日からになります。(遡っての適用はできません。)
  • 有効期限については、適用となった月から最長1年以内の月の末日となります。
  • 有効期限に達した場合、組合員資格を喪失した場合等は速やかに認定証を返納してください。


医療と介護の負担が高額になったとき(高額介護合算療養費)

世帯内で医療保険と介護保険の両制度を利用し、年間(8月1日から翌年7月31日までの12ヵ月間が計算期間)の自己負担額の合計額が下表の基準額を超えた場合に支給されます。

(注) 自己負担額は高額療養費、高額介護サービス費、家族療養費附加金、公費負担などを控除した後の額です。また入院時食事療養費や保険給付の対象にならないもの(差額ベッド代等)は含みません。

合算算定基準額(年額)
標準報酬の月額 医療保険(共済組合)
+介護保険
70歳未満 70歳〜74歳
830,000円以上
212万円
212万円
530,000円以上
830,000円未満
141万円
141万円
280,000円以上
530,000円未満
67万円
67万円
280,000円未満
60万円
56万円
低所得者 U ※1
34万円
31万円
T ※2
19万円
年額は前年8月1日から7月31日の12ヵ月で計算します。
※1. 70歳以上の者で世帯全員が市町村民税非課税の人等
※2. 70歳以上の者で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等
支給までの流れ

請求に必要な書類

計算期間の末日(7月31日)の翌日(8月1日)以後に、下記の書類に必要事項を記入し、介護保険の自己負担額を証明する書類を添えて申請してください。

医療費を計算するときの注意

  • 暦月の1日から末日を1ヵ月として計算します。月をまたがって受診した場合は暦月ごとに別計算となります。
  • 同じ病院や診療所でも、入院と外来はそれぞれ別に計算されます。
  • 同じ病院や診療所で医科と歯科の両方を受診した場合、それぞれ別に計算されます。
  • 一部負担金のなかには、入院時の食事代、保険外の費用である特別の病室料や歯科の材料差額などは含まれません。