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使用にあたって
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- 裏紙及び両面印刷、用紙サイズを変更しての申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
- 組合員の方については、所属所を経由し、当組合へ提出することとなりますので、ご注意ください。
- 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。
医療費が高額になったとき
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
限度額適用認定申請書  |
A4 | 保健係 | 組合員 |
| 限度額適用認定申請書 （任意継続組合員用） |
A4 | 保健係 | 任意継続組合員 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 標準負担額差額請求書 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 |
組合員証が使用できなかったとき
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 療養費請求書・家族療養費等請求書 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 療養費請求書・家族療養費等請求書（記入例） |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 診療報酬領収済明細書（27号の1） |
A4 | 保健係 | 組合員 |
| 診療報酬領収済明細書（27号の2） |
A4 | 保健係 | 組合員 |
移送したときの費用 「移送費」が支給される場合
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 移送費請求書・家族移送費等請求書 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 移送費請求書・家族移送費等請求書（記入例） |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 |
出産のために休んだとき
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 出産手当金請求書 |
A3 | 保健係 | 組合員・元組合員・任意継続組合員 |
| 出産手当金請求書（記入例） |
A3 | 保健係 | 組合員・元組合員・任意継続組合員 |
家族の病気や不慮の災害などで欠勤したとき
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 休業手当金請求書 |
A3 | 保健係 | 組合員 |
| 休業手当金請求書（記入例） |
A3 | 保健係 | 組合員 |
子育てのために休んだとき
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 育児休業手当金（変更請求）請求書 |
A4 | 保健係 | 組合員 |
| 育児休業手当金（変更請求）請求書（記入例） |
A4 | 保健係 | 組合員 |
| 育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書 |
A4 | 保健係 | 組合員 |
| 育児休業手当金（休業中支給分）支給予定証明願 |
A4 | 保健係 | 組合員 |
| 育児休業手当金（休業中支給分）支給証明願 |
A4 | 保健係 | 組合員 |
介護のために休んだとき
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 介護休業手当金請求書 |
A3 | 保健係 | 組合員 |
| 介護休業手当金請求書（記入例） |
A3 | 保健係 | 組合員 |
出産したとき
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 出産費・家族出産費等請求書（直接支払制度差額申請用） |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 元組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 出産費・家族出産費等請求書（直接支払制度差額申請用）（記入例） |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 元組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 出産費・家族出産費等請求書（受取代理制度事前申請用） |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 元組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 出産費・家族出産費等請求書（受取代理制度事前申請用）（記入例） |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 元組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 出産費・家族出産費等請求書 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 元組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 出産費・家族出産費等請求書（記入例） |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 元組合員 ・ 任意継続組合員 |
亡くなったとき
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 埋葬料・家族埋葬料等請求書 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 ・ 遺族等の場合も有 |
| 埋葬料・家族埋葬料等請求書（記入例） |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 ・ 遺族等の場合も有 |
| 支払未済の給付請求書 |
A4 | 保健係 | 遺族等 |
災害による死亡の場合
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 弔慰金家族弔慰金等請求書 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 ・ 遺族等の場合も有 |
| 弔慰金家族弔慰金等請求書（記入例） |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 ・ 遺族等の場合も有 |
災害によって住居等に損害を受けた場合
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 災害見舞金等請求書 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 災害見舞金等請求書（記入例） |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 |
組合員または被扶養者が、人工透析を必要とするような特定疾病にかかったとき
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・ 任意継続組合員 |
病気や怪我により勤務に服することができなくなったとき
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 傷病手当金・傷病手当金附加金等請求書 |
A3 | 保健係 | 組合員 ・ 元組合員 ・ 任意継続組合員 |
| 傷病手当金・傷病手当金附加金等請求書（記入例） |
A3 | 保健係 | 組合員 ・ 元組合員 ・ 任意継続組合員 |
海外で治療を受けたとき
| 書類名 | サイズ | 関連部署 | 対象者 |
|---|---|---|---|
| 海外で治療を受けた場合の療養費等の支給基準 |
A4 | 保健係 | 組合員 ・任意継続組合員 |