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差額を負担するとき

「保険外併用療養費」によって最先端医療も差額負担で受けられます。

組合員証でかかれる医療は保険診療の範囲内となっていますので、それ以外の医療を受けると、診療全体が自費扱いとなってしまいます。

ただし、厚生労働大臣の定める先進医療や特定の保険外サービスについては、保険が適用されない場合でも一定の条件を満たした「評価療養」、「患者申出療養」又は「選定療養」で あれば、保険診療との併用が認められております。この場合の保険診療部分を「保険外併用療養費」といい共済組合が負担します。

なお、差額負担は一部負担金払戻金・家族療養費附加金・高額療養費の対象とはなりません。


評価療養

保険給付の対象となるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行う必要がある療養です。

  • 先進医療
  • 医療品の治験に係る診療
  • 薬価基準収載前の承認医薬品の投与
  • 医療機器の治験に係る診療
  • 保険適用前の承認医療機器の使用
  • 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用

患者申出療養

患者の申出を起点とし先進的な医療を身近な医療機関で迅速に保険外併用療養費として受けられる療養です。

  • 先進医療で実施しているが、実施できる患者の基準に外れてしまった場合
  • 先進医療で実施しているが、自分の身近な保健医療機関で行われていない場合

選定療養

快適性・利便性に係るもの、医療機関や医療行為等を患者自ら希望して受ける療養で、保険導入を前提としない療養です。

  • 特別の療養環境の提供
  • 予約診療
  • 時間外診療
  • 200床以上の病院の未紹介患者の初診
  • 200床以上の病院の再診
  • 制限回数を超える医療行為
  • 180日を超える入院
  • 前歯部の材料差額
  • 金属床総義歯
  • 小児う蝕の治療後の継続管理