育児休業申出書
年 月 日申出
千葉県市町村職員共済組合
理事長 様
申出者 所属課名 課
職名
氏名 印
私は、千葉県市町村職員共済組合職員の育児・介護休業等に関する規則第3条に基づき、下記のとおり育児休業の申出をします。
記
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1 申出に係る子 |
2 申出者以外の子の親 |
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氏名 |
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氏名 |
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続柄 |
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子との同・別居 |
□ 同居 □ 別居 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
就業の有無 |
□ 有 □ 無 |
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3 1の子が生まれていない場合の出産予定者の状況 |
(1) 氏名 (2) 本人との続柄 (3) 出産予定日 年 月 日 |
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4 申出の状況 |
□ 第2条第1項による育児休業 □ 第2条第2項による育児休業 |
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休業開始予定日の1か月前(第2条第2項による場合は2週間前)に申出ている・いない→申出が遅れた理由 ( ) |
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□ 再度の育児休業 |
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1の子について育児休業の申し出を撤回したことが ない・ある→再度申出の理由( ) |
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1の子について育児休業をしたことが ない・ある→再度申出の理由( ) |
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既に育児休業をした期間 |
年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで |
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5 休業の期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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6 備考 |
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(注) ① この申出書には、申出に係る子の氏名、申出者との続柄及び生年月日を証する書類を添付すること。
② 子の出生前に申し出る場合、「5 休業の期間」欄は、出産予定日以後の期間とし、出産後「育児休業対象児出生届(様式第3号)」により、速やかに届け出ること。
③ 備考欄には、(ア)申出に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合、その氏名、申出者との続柄及び生年月日、(イ)申出に係る子が養子の場合、養子縁組の効力が生じた日、特別養子縁組の監護期間中の子・養子縁組里親に委託されている子・養育里親として委託された子の場合、その手続きが完了した日、(ウ)申出に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合においては、その旨並びに承認に係る子の氏名及び当該承認の申し出に係る期間等について記入すること。
□ 育児休業取扱通知書
□ 介護休業取扱通知書
様
千葉県市町村職員共済組合
総務課長
あなたが 年 月 日にされた〔□ 育児・□ 介護〕休業の申出について、「千葉県市町村職員共済組合職員の育児・介護休業等に関する規則」〔□ 第3条・□ 第7条〕に基づき、その取扱いを下記のとおり通知します(ただし、期間の変更の申出があった場合又は、諸規則等の改正があった場合には下記の事項の変更があり得ます。)。
記
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1 休業の期間等 |
・適正な申出がされていましたので申出どおり 年 月 日から 年 月 日まで休業してください。 ・申し出た期日が遅かったので休業を開始する日を 年 月 日にしてください。 ・あなたは休業の対象者でないので休業することはできません。 ・(介護休業の場合のみ)申出に係る対象家族について介護休業ができる日数はのべ93日です。今回の措置により、介護休業ができる日数は残り( )回( )日になります。 |
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2 休業期間中の取扱い等 |
(1) 休業期間中は給与を支払いません。 (2) ・(育児休業の場合のみ)あなたの社会保険料は免除されます。 ・(介護休業の場合のみ)あなたの社会保険料本人負担分は、 月現在で1月約 円ですが、休業を開始することにより、 月からは給与から天引きができなくなりますので、 月ごとに総務課から支払い請求書を送付します。指定された日までに下記へ振り込むか、経理課に持参してください。 振込先： (3) 税については市区町村より直接納税通知書が届きますので、それに従って支払ってください。 (4) 毎月の給与から天引きされる貸付償還金・物資償還金がある場合には、支払い猶予の措置を受けることができますので、総務課に申し出てください。 |
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3 休業後の労働条件 |
(1) 休業後のあなたの基本給は、 級 号給 円です。 (2) 年 月の期末勤勉手当については算定対象期間に出勤日がありますので、次のとおりとなります。 (3) 退職手当の算定に当たっては、次のとおりとなります。 (4) 復職後の所属は、休業終了1か月前までに正式に決定し通知します。 (5) あなたの 年分の有給休暇はあと 日あります。 次年分の有給休暇は、復職時に、繰り越し分を除いて、 日の有給休暇を請求できます。 |
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4 その他 |
(1) お子さんを養育しなくなる、家族を介護しなくなる等あなたの休業に重大な変更をもたらす事由が発生したときは、なるべくその日に総務課あて電話連絡をしてください。この場合の休業終了後の出勤日については、事由発生後2週間以内の日を組合と話し合って決定していただきます。 (2) 休業期間中についても千葉県市町村職員共済組合職員互助会等の助成金等を利用することができます。 |
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〔育児休業・育児のための所定外勤務制限・育児のための時間外勤務制限・育児のための深夜勤務制限・育児短時間勤務〕対象児出生届 |
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年 月 日届出
千葉県市町村職員共済組合
理事長 様
〔届出者〕所属課名 課
職名
氏名 印
私は、 年 月 日に行った(□育児休業の申出 □所定外勤務制限の請求 □時間外勤務制限の請求 □深夜勤務制限の請求 □育児短時間勤務の申出)において出生していなかった(□育児休業 □所定外勤務制限 □時間外勤務制限 □深夜勤務制限 □育児短時間勤務)に係る子が出生しましたので、「千葉県市町村職員共済組合職員の育児・介護休業等に関する規則」(□第3条 □第10条の3 □第11条 □第12条 □第13条)に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
1 出生した子の氏名
2 出生の年月日 年 月 日
(注) この届書には、届出に係る子の氏名、届出者との続柄及び生年月日を証する書類を添付すること。
□ 育児休業申出撤回届
□ 介護休業申出撤回届
年 月 日届出
千葉県市町村職員共済組合
理事長 様
〔届出者〕所属課名 課
職名
氏名 印
私は、「千葉県市町村職員共済組合職員の育児・介護休業等に関する規則」(□第4条 □第8条)に基づき、 年 月 日に行った(□育児 □介護)休業の申出を撤回します。
□ 育児休業期間変更申出書
□ 介護休業期間変更申出書
年 月 日申出
千葉県市町村職員共済組合
理事長 様
［申出者］所属課名 課
職名
氏名 印
私は、「千葉県市町村職員共済組合職員の育児・介護休業等に関する規則」〔第5条・第9条〕に基づき、 年 月 日に行った〔育児・介護〕休業の申出における休業期間を下記のとおり変更します。
記
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1 当初の申出における休業期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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2 当初の申出に対する組合の対応 |
休業開始予定日の指定 □ 無 □ 有 → 指定後の休業開始予定日 年 月 日 |
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3 変更の内容 |
(1) 休業〔□開始 □終了〕予定日の変更 (2) 変更後の休業〔□開始 □終了〕予定日 年 月 日 |
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4 変更の理由 (休業開始予定日の変更の場合のみ) |
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(注) ① 1歳以降の育児休業及び介護休業に関しては休業開始予定日の変更はできません。
② 休業終了日の繰り上げ変更はできません。
養育状況変更届
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年 月 日届出 千葉県市町村職員共済組合 理事長 様 届出者 所属課名 課 職名 氏名 印
(□育児休業 □育児所定外勤務制限 □育児短時間勤務 □育児時間外勤務制限 □育児深夜勤務制限)に係る子の養育の状況について、下記のとおり変更が生じたので届出ます。
記
1 届出の事由 □ 養育しなくなった。 □ 同居しなくなった。 □ 負傷・疾病 □ その他( ) □ 配偶者が養育できることとなった。 □ 死亡した。 □ 離縁した(養子縁組の取消しを含む)。 □ 親族関係が特別養子縁組により終了した。 □ その他( )
2 届出の事由が発生した日 年 月 日 |
介護休業申出書
年 月 日申出
千葉県市町村職員共済組合
理事長 様
［申出者］所属課名 課
職名
氏名 印
私は、「千葉県市町村職員共済組合職員の育児・介護休業等に関する規則」第7条に基づき、下記のとおり介護休業の申出をします。
記
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1 休業に係る家族の状況 |
(1) 氏名 |
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(2) 本人との続柄 |
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(3) 介護を必要とする理由 |
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2 休業の期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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3 申出に係る状況 |
(1) 休業開始予定日の2週間前に申し出て |
□ いる □ いない→申出が遅れた理由 〔 〕 |
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(2) 1の家族について、これまでの介護休業をした回数及び日数 |
( 回 日) 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで |
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(3) 1の家族について介護休業の申出を撤回したことが |
□ ない □ ある→再度申出の理由 〔 〕 |
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介護状況変更届
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年 月 日届出 千葉県市町村職員共済組合 理事長 様 届出者 所属課名 課 職名 氏名 印
(□介護休業 □介護所定外勤務制限 □介護短時間勤務 □介護時間外勤務制限 □介護深夜勤務制限)に係る要介護者の介護の状況について、下記のとおり変更が生じたので届出ます。
記
1 届出の事由 □ 介護しなくなった。 □ 親族関係が消滅した。 (消滅の理由： ) □ 死亡した。 □ その他( )
2 届出の事由が発生した日 年 月 日 |
□ 育児所定外勤務制限請求書
□ 育児時間外勤務制限請求書
□ 育児深夜勤務制限請求書
年 月 日請求
千葉県市町村職員共済組合
理事長 様
請求者 所属課名 課
職名
氏名 印
私は、千葉県市町村職員共済組合職員の育児・介護休業等に関する規則(□第10条の3 □第11条・□第12条)に基づき、下記のとおり(□育児所定外勤務の制限・□育児時間外勤務の制限・□育児深夜勤務の制限)を請求します。
記
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1 請求に係る子 |
2 請求者以外の子の親 |
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氏名 |
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氏名 |
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続柄 |
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子との同・別居 |
□同居 □別居 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
就業の有無 |
□有 □無 |
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3 1の子が生まれていない場合の出産予定者の状況 |
(1) 氏名 (2) 本人との続柄 (3) 出産予定日 年 月 日 |
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4 請求の内容 |
□所定外勤務制限 |
年 月 日から 年 月 日まで |
□毎日 □毎週( )曜日 □その他( ) |
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□時間外勤務制限 |
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□深夜勤務制限 |
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5 請求の状況 |
(1) 制限開始予定日の1か月前に請求して □いる ・ □いない→請求が遅れた理由( ) |
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(2) 配偶者で常態として1の子を養育できる親が □いる ・ □いない |
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(3) 常態として1の子を保育できる16歳以上の同居の親族が □いる ・ □いない |
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6 備考 |
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(注) ① この申出書には、申出に係る子の氏名、申出者との続柄及び生年月日を証する書類を添付すること。
② 5 請求に係る状況のうち(2)は、育児時間外勤務制限を請求する場合、(3)は、育児深夜勤務制限を請求する場合に記入すること。
③ 備考欄には、申出に係る子が養子の場合、養子縁組の効力が生じた日、特別養子縁組の監護期間中の子・養子縁組里親に委託されている子・養育里親として委託された子の場合、その手続きが完了した日を記入すること。
④ 子の出生前に請求する場合、「4請求の内容」欄は、出産予定日以後の期間とし、出産後「育児休業対象児出生届(様式第3号)」により、速やかに届け出ること。
□ 介護所定外勤務制限請求書
□ 介護時間外勤務制限請求書
□ 介護深夜勤務制限請求書
年 月 日請求
千葉県市町村職員共済組合
理事長 様
請求者 所属課名 課
職名
氏名 印
私は、千葉県市町村職員共済組合職員の育児・介護休業等に関する規則(□第10条の3 □第11条・□第12条)に基づき、下記のとおり(□介護所定外勤務の制限・□介護時間外勤務の制限・□介護深夜勤務の制限)を請求します。
記
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1 請求に係る家族の状況 |
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氏名 |
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本人との続柄 |
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介護を必要とする理由 |
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2 請求の内容 |
□所定外勤務制限 |
年 月 日から 年 月 日まで |
□毎日 □毎週( )曜日 □その他( ) |
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□時間外勤務制限 |
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□深夜勤務制限 |
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3 請求の状況 |
(1) 制限開始予定日の1か月前に請求して □いる ・ □いない→請求が遅れた理由( ) |
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(2) 常態として1の家族を介護できる16歳以上の同居の親族が □いる ・ □いない |
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4 備考 |
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育児短時間勤務申出書
年 月 日申出
千葉県市町村職員共済組合
理事長 様
申出者 所属課名 課
職名
氏名 印
私は、千葉県市町村職員共済組合職員の育児・介護休業等に関する規則第13条に基づき、下記のとおり育児短時間勤務の申出をします。
記
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1 申出に係る子 |
2 申出者以外の子の親 |
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氏名 |
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氏名 |
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続柄 |
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子との同・別居 |
□同居 □別居 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
就業の有無 |
□有 □無 |
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3 1の子が生まれていない場合の出産予定者の状況 |
(1) 氏名 (2) 本人との続柄 (3) 出産予定日 年 月 日 |
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4 短時間勤務の期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
□毎日 □その他( ) 時 分から 時 分まで |
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5 申出の内容 |
(1) 託児の態様 □ 託児施設( ) (託児時間： 時 分～ 時 分) □ その他( ) (託児時間： 時 分～ 時 分) |
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(2) 通勤時間 時間 分 (託児先を経由する時間を含む) |
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6 申出の状況 |
(1) 短時間勤務開始予定日の1か月前に申出て いる ・ いない→申出が遅れた理由( ) |
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(2) 1の子について短時間勤務の申出を撤回したことが ない ・ ある→再度申出の理由( ) |
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7 備考 |
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(注) ① この申出書には、申出に係る子の氏名、申出者との続柄及び生年月日を証する書類を添付すること。
② 備考欄には、(ア)申出に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合、その氏名、申出者との続柄及び生年月日、(イ)託児の態様、通勤の状況以外に育児短時間勤務を必要とする事情がある場合、その内容、(ウ)申出者以外の当該子の親が育児短時間勤務その他育児のための短時間勤務の制度の適用を受けている場合、その内容、(エ)申出に係る子が養子の場合、養子縁組の効力が生じた日、特別養子縁組の監護期間中の子・養子縁組里親に委託されている子・養育里親として委託された子の場合、その手続きが完了した日を記入すること。
介護短時間勤務申出書
年 月 日申出
千葉県市町村職員共済組合
理事長 様
申出者 所属課名 課
職名
氏名 印
私は、千葉県市町村職員共済組合職員の育児・介護休業等に関する規則第14条に基づき、下記のとおり介護短時間勤務の申出をします。
記
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1 申出に係る家族の状況 |
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氏名 |
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本人との続柄 |
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介護を必要とする理由 |
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2 申出の内容 |
年 月 日から 年 月 日まで |
□毎日 □その他( ) 時 分から 時 分まで |
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3 申出の状況 |
(1) 短時間勤務開始予定日の2週間前に申し出て □いる ・ □いない→請求が遅れた理由( ) |
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(2) 1の家族について最初の介護短時間勤務を開始した年月日、及びこれまでの利用回数 〔最初の開始年月日〕 年 月 日 〔回数〕 回 |
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(3) 1の家族について介護短時間勤務の申出を撤回したことが □ない ・ □ある( 回) |
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4 備考 |
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□ 育児短時間勤務取扱通知書
□ 介護短時間勤務取扱通知書
様
千葉県市町村職員共済組合
総務課長
あなたが 年 月 日にされた〔□育児・□介護〕短時間勤務の申出について、「千葉県市町村職員共済組合職員の育児・介護休業等に関する規則」(□第13条・□第14条)に基づき、その取扱いを下記のとおり通知します(ただし、期間の変更の申出があった場合又は、諸規則等の改正があった場合には下記の事項の変更があり得ます。)。
記
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1 短時間勤務の期間等 |
・適正な申出がされていましたので申出どおり 年 月 日から 年 月 日まで短時間勤務をしてください。 ・申し出た期日が遅かったので短時間勤務を開始する日を 年 月 日にしてください。 ・あなたは対象者でないので短時間勤務をすることはできません。 ・(介護短時間勤務の場合のみ)申出に係る対象家族について介護短時間勤務ができる期限は、 年 月 日までで、残り( )回になります。 |
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短時間勤務期間の取扱い等 |
(1) 短時間勤務中の勤務時間は次のとおりとなります。 始業( 時 分) 終業( 時 分) (2) 職員の生後1年3か月に達しない子の育児(男性職員が育児をする場合においては、その配偶者が育児をすることができないときに限る。)の場合、上記の他、育児時間1日2回、1日を通じて90分の請求ができます。 (3) 短時間勤務中は原則として所定時間外勤務は行わせません。 (4) 短時間勤務中の給与は次のとおりとなります。 1 基本給 2 諸手当の額又は計算方法 (5) 期末勤勉手当及び退職手当の算定に当たっては、次のとおりとなります。 |
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3 その他 |
お子さんを養育しなくなる、家族を介護しなくなる等あなたの勤務に重大な変更をもたらす事由が発生したときは、なるべくその日に総務課あて電話連絡をしてください。この場合の通常勤務の開示日については、事由発生後2週間以内の日を組合と話し合って決定していただきます。 |