運転免許証、運転経歴証明書、個人番号カード、住民基本台帳カード(写真が表示されたものに限る。)、旅券(パスポート)、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等
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国民健康保険被保険者証、年金手帳(基礎年金番号通知書)、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書、共済組合員証(遠隔地被扶養者証、船員組合員証、船員被扶養者証、任意継続組合員証を含む。)、健康保険被保険者証(遠隔地被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証を含む。)等
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問合せ先
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区分
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申出等の窓口
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担当部署
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電話番号
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短期給付に関すること
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保健課
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043―248―1115
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年金に関すること
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年金課
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043―248―1117
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福祉事業に関すること
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福祉課
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043―248―1113
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上記以外に関すること
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総務課
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043―248―1110
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年 月 日
事故報告書
千葉県市町村職員共済組合理事長 様
特定個人情報保護総括責任者
千葉県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第18条第4項の規定により、下記の事故について報告します。
記
事故発生日時 |
場所 |
原因及び状況 |
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措置事項 |
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業務への影響 |
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その他 |
年 月 日
個人情報保護委員会委員長 様
(※規程第18条第5項の場合は、全国市町村職員共済組合連合会理事長 様)
千葉県市町村職員共済組合理事長 印
(※規程第18条第5項の場合は、特定個人情報保護総括責任者)
組織名 千葉県市町村職員共済組合
担当部署
業種
担当者
所在地
連絡先(TEL: )
特定個人情報の漏えい等報告について
(特定個人情報の漏えいその他の特定個人情報の安全の確保に係る重大な事態等)
番号法違反の事案又は番号法違反のおそれのある事案について報告します。
@事態の類型 |
【重大事態(そのおそれのある事案を含む。)の該当の有無】 □ 該当する □ 該当しない □ 第一報(告示に基づく報告) □ 確報(規則第3条に基づく報告) |
【重大事態(そのおそれのある事案を含む。)の類型】 □ 情報提供ネットワークシステム又は個人番号利用事務を処理する情報システムで管理される特定個人情報の漏えい等が起こった。 □ 漏えい等した特定個人情報の本人の数が101人以上である。 □ 電磁的方法によって、不特定多数の人が閲覧できる状態となった。 □ 職員等(従業員等)が不正の目的で利用し、又は提供した。 |
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A事態の概要 |
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B漏えい等した情報の内容 |
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C漏えい等した特定個人情報の本人の数 |
( )人 |
D公表(予定) |
【事案の公表】 □ あり(予定も含む。) 公表(予定日) 年 月 日 □ なし □ 未定 【公表方法】 □ HPに掲載 □ 記者会見 □ 記者クラブ等への資料配布 □ その他( ) |
E本人への連絡等の状況 |
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F再発防止策等 |
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Gその他 |
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保有特定個人情報開示等請求(申出)書
年 月 日
千葉県市町村職員共済組合 理事長 様
【請求等を行う者(□本人 □代理人)】
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(フリガナ) 氏名 印 |
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(フリガナ) 住所 |
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電話番号 |
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組合員証番号等 |
【本人の氏名・住所等(代理人による請求等の場合に記入)】
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(フリガナ) 氏名 印 |
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(フリガナ) 住所 |
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電話番号 |
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組合員証番号等 |
千葉県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第28条の規定に基づき、下記のとおり請求等を行います。
記
1 保有特定個人情報記録の件名又は内容 |
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2 請求等の内容 (1) □利用目的の通知 (2) □開示(□閲覧 □写しの手交 □写しの送付) (3) □訂正 □追加 □削除 (4) □利用の停止 □消去 |
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3 訂正等・利用の停止等の請求等の理由 |
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(注) 1 該当する□欄をチェックしてください。 2 「組合員証番号等」欄には、本人の組合員証番号又は年金証書番号がある場合に記載してください。 3 請求等の対象となる保有特定個人情報の名称又は内容については、できるだけ具体的に記入してください。 4 請求等を行う方は、次の書類を提出又は提示してください。 (1) 本人の請求等の場合 本人であることが分かる書類 |
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(2) 代理人の請求等の場合 |
ア 代理人本人であることが分かる書類 イ 委任状 |
委任状
年 月 日
千葉県市町村職員共済組合理事長 様
【委任者 (本人)】
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(フリガナ) 氏名 印 |
(フリガナ) 住所 |
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電話番号 |
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組合員証番号等 |
【受任者】
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(フリガナ) 氏名 印 |
(フリガナ) 住所 |
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電話番号 |
私は、 (受任者氏名) を代理人と定め、千葉県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第23条第1項、第24条第1項、第25条第1項若しくは第26条第1項若しくは第2項の規定による請求等に関する権限を委任します。
千共 第 号
年 月 日
保有特定個人情報の利用目的通知書
様
千葉県市町村職員共済組合理事長
年 月 日に申出のありました保有特定個人情報の利用目的については、次のとおりですので、千葉県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第23条第1項の規定により通知します。
1 保有特定個人情報記録の件名 |
2 利用目的 |
(問合せ先) 千葉県市町村職員共済組合 課 電話番号 |
千共 第 号
年 月 日
保有特定個人情報開示等決定通知書
様
千葉県市町村職員共済組合理事長
年 月 日に請求のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり請求に応じることとしましたので、千葉県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第29条の規定により通知します。
記
1 保有特定個人情報記録の件名 |
2 決定の内容 (1) □開示(□閲覧 □写しの手交 □写しの送付) (2) □訂正 □追加 □削除 (3) □利用の停止 □消去 |
3 開示の場合の実施方法・日時等 (1) 実施方法 □閲覧 □視聴 □写しの手交 □写しの送付 (2) 開示の日時等 日時 年 月 日 場所 千葉県市町村職員共済組合 |
(注) 1 写しの送付以外の方法で開示する際、本人であることを確認させていただきますので、お越しの際は、この通知書を必ず持参してください。 2 指定された日時が都合の悪い場合、その他不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。 |
(問合せ先) 千葉県市町村職員共済組合 課 電話番号 |
千共 第 号
年 月 日
保有特定個人情報部分開示等決定通知書
様
千葉県市町村職員共済組合理事長
年 月 日に請求のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり請求の一部について応じることとしましたので、千葉県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第24条第3項、第25条第3項又は第26条第5項の規定により通知します。
記
1 保有特定個人情報記録の件名 |
2 請求の内容 (1) □開示(□閲覧 □写しの手交 □写しの送付) (2) □訂正 □追加 □削除 (3) □利用の停止 □消去 |
3 決定の内容 |
4 開示の場合の実施方法・日時等 (1) 実施方法 □閲覧 □視聴 □写しの手交 □写しの送付 (2) 開示の日時等 日時 年 月 日 場所 千葉県市町村職員共済組合 |
5 請求の一部について応じない理由 |
6 請求に応じられるようになる時期 □ 以降に再度請求してください。 □現在、請求に応じられる予定はありません。 |
(注) 1 写しの送付以外の方法で開示する際に本人であることを確認させていただきますので、お越しの際は、この通知を必ず持参してください。 2 指定された日時が都合の悪い場合、その他不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。 |
(問合せ先) 千葉県市町村職員共済組合 課 電話番号 |
千共 第 号
年 月 日
保有特定個人情報非開示等決定通知書
様
千葉県市町村職員共済組合理事長
年 月 日に請求等のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり請求等に応じないこととしましたので、千葉県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第23条第2項、第24条第3項、第25条第3項又は第26条第5項の規定により通知します。
記
1 保有特定個人情報記録の件名 |
2 請求等の内容 (1) □利用目的の通知 (2) □開示(□閲覧 □写しの手交 □写しの送付) (3) □訂正 □追加 □削除 (4) □利用の停止 □消去 |
3 請求等に応じない理由 |
4 請求等に応じられるようになる時期 □ 以降に再度請求等を行ってください。 □現在、請求等に応じられる予定はありません。 |
(注) この通知内容に不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。 |
(問合せ先) 千葉県市町村職員共済組合 課 電話番号 |
千共 第 号
年 月 日
保有特定個人情報不存在決定通知書
様
千葉県市町村職員共済組合理事長
年 月 日に請求のありました下記保有特定個人情報については次のとおり存在しませんので通知します。
記
1 保有特定個人情報記録の件名 |
2 不存在の理由 |
(注) この通知内容に不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。 |
(問合せ先) 千葉県市町村職員共済組合 課 電話番号 |
千共 第 号
年 月 日
保有特定個人情報開示等決定延期通知書
様
千葉県市町村職員共済組合理事長
年 月 日に請求のありました保有特定個人情報の開示等については、次のとおり請求の諾否の決定を延期しましたので、千葉県市町村職員共済組合個人番号及び特定個人情報の適正な取扱いに関する規程第29条第2項により通知します。
なお、 年 月 日までに決定を行い、速やかに通知します。
記
1 保有特定個人情報記録の件名 |
2 請求の内容 (1) □開示(□閲覧 □写しの手交 □写しの送付) (2) □訂正 □追加 □削除 (3) □利用の停止 □消去 |
3 決定延期の理由 |
(注) この通知内容に不明な点がある場合には、下記まで御連絡願います。 |
(問合せ先) 千葉県市町村職員共済組合 課 電話番号 |