(注)　1　年月日は地方債証券の申込期日を記入すること。

　　　　2　市町村長名は、起債団体及びその長を記入すること。

　　　　3　銘柄名は、起債同意(許可)申請書に記入した事業名と同一の事業名を記入すること。

　(注)　1　銘柄名は、地方債証券申込書に準じて記入すること。

　　　　2　1通貨あたりの初期利金及び終期利金がわかる書類を添付すること。

端数利金確認表

　　　(算出方法)　　　　小数点第13位以下切捨て

　　　(初期利金)

　　　(終期利金)

領収書

　ただし、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　資金として

　上記の金額正に領収しました。

　　　　　　年　　月　　日

所属所　　　　　　　　　　　　

収入役　　　　　　　　　　印　

　　千葉県市町村職員共済組合理事長　　　　様

地方債資金借入申込書

1　借入金額　　　　　　円

2　起債同意(許可)年度　　　　　　　　年度

3　資金の用途　　　　　　　　　事業(　　　　　)

4　償還の方法　　半年賦元金均等償還

5　償還期間　　　年(内据置　　年)

6　利率　　　年　　パーセント

7　借入希望年月日　　　年　　月　　日

8　償還期限　　　年　　月　　日

10　元利金の支払場所　金融機関名　　　　銀行　　　　　　　　　　　支店

　　　　　　　　　　　　　口座名　千葉県市町村職員共済組合

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　理事長

　　　　　　　　　　　　　口座番号　普通預金No.

11　地方債資金の払込場所　フリガナ

　　　　　　　　　　　　　金融機関名　　　　　　銀行　　　　店

　　　　　　　　　　　　　フリガナ

　　　　　　　　　　　　　口座名

　　　　　　　　　　　　　口座番号　普通預金No.

　上記のとおり地方債資金を借り入れしたく別紙関係書類を添えて申し込みます。

　　　　　年　　月　　日

(起債団体名)　　　　　　　　　　　　　

(起債団体の長)　　　　　　　　　　印　　

　　千葉県市町村職員共済組合理事長　　　　様

(表)

地方債資金借用証書

　　　　　　 金　　　　　　　　　　円

　上記金額を本日、下記条件及び裏面特約条項を承諾の上、借用しました。

　ついては、借入条件を遵守のうえ元利金は支払期日に相違なく支払います。

記

1　起債同意(許可)年度　　　　　　年度

2　資金の用途　　　　事業(　　　　　)

3　償還の方法　　半年賦元金均等償還

4　償還期間　　　　　　年(内据置　　年)

6　利率　　年　　パーセント

7　償還期限　　　　　　年　　月　　日

8　元利金の払込銀行　　　　　　　　銀行　　　店

　　　　　　年　　月　　日

(起債団体名)　　　　　　　　　　　　　

(起債団体の長)　　　　　　　　　　印　　

　　千葉県市町村職員共済組合理事長　　　　様

(裏)

特約条項

1　繰上償還

　(1)　地方債資金の借入団体は、当組合の承認を得て借入金の全部又は一部を繰上償還することができる。この場合において、組合は、借入団体から繰上償還の申し出があり、財政健全化のための措置として計画的に実施する繰上償還である場合には、繰上償還を承認するものとする。

　(2)　繰上償還の場合における元利金の支払期日については、原則として利払日と同日とする。

　(3)　当組合は次の各号に掲げる理由がある場合には、借入団体に対して貸付金の全部又は一部を繰上償還させることができる。

　　イ　借入条件及びこの特約を守らなかったとき。

　　ロ　借入団体が貸付金を目的外の用途に使用したとき。

2　延滞利息

　　借入団体は、元金及び利息の払込期日にその全部又は一部の払い込みをしなかった場合は、その延滞金額について対して、払込期日の翌日から払込当日までの延滞利息を払い込まなければならない。

　　延滞利息は、国の債権の管理等に関する法律第29条に規定する財務大臣の定める率とする。

3　債務引受

　　借入団体は、債務引受けにより借入金に係る債務の全部又は一部を第三者に承継させようとするときは、あらかじめ、組合の承認を受けなければならないものとする。

4　報告

　　借入団体は、借入金の償還が終了するまでの間に下記各号に該当する場合においては、その都度、速やかに組合に報告するものとする。

　(1)　借入団体の名称及び住所を変更した場合

　(2)　廃置分合、境界変更又は解散により借入金の債務の承継を生じた場合

　(3)　借入金を財源として施行する予定の事業又は施行中若しくは施行済の事業を中止又は廃止、若しくは計画を変更した場合

　(4)　前各号に掲げる場合のほか、組合から指示を受けた場合

5　調査

　　組合は、貸付金に係る債権の管理又は保全のために書類又は実地について調査することができるものとする。

6　その他

　　この特約条項に定めのない事項で必要事項が生じた場合は、当組合の指示によるものとする。

地方債貸付決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

千葉県千葉市中央区中央港1丁目13番3号　　

千葉県市町村職員共済組合　　

理事長　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで提出していただきました、地方債資金借入申込書により、下記のとおり、貸付けを決定いたしましたので通知します。

記

1　銘柄

2　貸付金額

3　貸付年月日

4　最終償還年月日

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　千葉県市町村職員共済組合理事長　様

新債務者(新借入団体名)　　　　　　　　

代表者の職氏名　　　　　　　　　　印　

債務承継確認報告書

　下記の地方債資金にかかる債務について地方自治法第　　　条による　　　により　　年　　月　　日付けで承継しましたので報告します。

記

　1　承継した債務

　　　(名称)

　　　詳細は別紙(様式第11号承継した債務明細書)のとおり

　2　償還方法

　　　旧債務者に対する貸付条件の例によるものとする。

　3　特約

　　　借用証書裏面の特約事項によるものとする。

承継した債務明細書

　1　承継した債務の明細

　・借用証書の記番号は償還年次表の銘柄・投資番号を記入すること。

　・承継後の元利金支払場所の決定にあたっては、組合と協議すること。

　・備考には、旧債務者名及び債務種別(振替債又は証書貸付)等を記入すること。

　2　新債務者の情報

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

千葉県市町村職員共済組合　　　　

理事長　　　　　　　　　　　　　

証書提出請求書

　　　年　　月　　日付け第　　号をもって提出があった地方債資金債務承継確認報告書に基づき、債務承継額について　　借用証書を下記により作成のうえ提出してください。

記

　1　債務を承継した額等の明細

　2　償還方法

　　　旧債務者に対する貸付条件の例によるものとする。

　3　特約

　　　借用証書裏面の特約条項によるものとする。

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　千葉県市町村職員共済組合理事長　様

旧債務者(旧借入団体名)　　　　　　　　　　

代表者の職氏名　　　　　　　　　　印　　

新債務者(新借入団体名)　　　　　　　　　　

代表者の職氏名　　　　　　　　　　印　　

債務承継承認申請書

　下記の地方債資金に係る債務について債務引受により債務の承継をすることとしたいので、承継を得たく債務引受に係る契約書の写しを添えて申請します。

記

　1　債務を承継しようとする額等の明細

　2　償還方法

　　　旧債務者に対する貸付条件の例によるものとする。

　3　特約

　　　借用証書裏面の特約条項によるものとする。

　　(注)　1　借用証書の記番号は償還年次表の整理番号を記入すること。

　　　　　2　新債務者が利息等をあわせて承継した場合は、債務承継額に含めず別掲すること。

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　様

千葉県市町村職員共済組合　　

理事長　　　　　　　　　　　

債務承継承認通知書

　　　年　　月　　日付け第　　号をもって申請のあった地方債資金に係る債務の承継については、　　年　　月　　日付で承認します。

　なお、下記により借用証書を作成のうえ提出してください。

記

　　債務を承継した額等の明細