通勤届
(表) 年 月 日提出
任命権者 |
勤務公署名 |
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所在地 |
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職名 |
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氏名 |
印 |
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住居 |
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通勤手当の支給に関する細則第3条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。 |
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届出の理由(該当する□にレ印を付する。) □ 新規(□ 異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合) □ 住居の変更 □ 通勤経路又は方法の変更 □ 運賃等の負担額の変更 (届出の理由が生じた日) □ その他( ) 年 月 日 |
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順路 |
通勤方法の別 |
区間 |
距離 |
所要時間 |
乗車券等の種類 |
左欄の乗車券等の額 |
備考 |
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1 |
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住居から( 経由) まで |
・ km |
分 |
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円 |
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2 |
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から( 経由) まで |
・ km |
分 |
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円 |
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3 |
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から( 経由) まで |
・ km |
分 |
|
円 |
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4 |
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から( 経由) まで |
・ km |
分 |
|
円 |
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5 |
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から( 経由) まで |
・ km |
分 |
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円 |
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他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等 |
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総通勤距離2km未満の場合交通機関等を利用する場合 |
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総通勤距離 |
km |
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総所要時間 |
分 |
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6箇月間の運賃等の負担額 |
円 |
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通勤経路の略図(経路朱線) |
記入上の注意 1 「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、原動機付自転車、自動車、○○線等の別を記入する。 2 「乗車券等の種類」欄には、6箇月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。 3 「左欄の乗車券等の額」欄には、6箇月定期の額、10枚綴回数券等に応ずる額を記入する。 4 「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。 5 往路と帰路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。 6 通勤の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。 |
(裏)
確認及び決定欄(提出者は記入しないこと。) 年 月 日 受理 |
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順路 |
算出の基礎となる交通機関等 |
定期券回数券その他の別 |
支給対象期間の運賃等の額の算出基礎 |
支給対象期間又は1箇月の運賃等の額 |
運賃改正等による支給対象期間又は1箇月の運賃等の額 |
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交通機関等の名称 |
利用区間 |
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1箇月 |
3箇月 |
6箇月 |
年月日改正 |
年月日改正 |
年月日改正 |
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1 |
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円 |
円 |
円 |
円 |
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2 |
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円 |
円 |
円 |
円 |
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3 |
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円 |
円 |
円 |
円 |
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4 |
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円 |
円 |
円 |
円 |
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5 |
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円 |
円 |
円 |
円 |
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計 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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1箇月の運賃等額の総額(細則第8条の額) |
円 |
円 |
円 |
円 |
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自転車等の額 |
自転車の額 (使用距離 ・ km) |
円 |
円 |
円 |
円 |
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原動機付自転車等の額 (使用距離 ・ km) |
円 |
円 |
円 |
円 |
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普通自動車等の額 (使用距離 ・ km) |
円 |
円 |
円 |
円 |
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細則第8条の額と自転車等の額の合計額 細則第8条の額または自転車等の額 (自転車等の使用距離 ・ km) |
円 |
円 |
円 |
円 |
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決定事項 |
給与規程第12条第1項 該当 非該当 |
支給の始期等 |
通勤手当の額 |
備考 |
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□ 該当(□ 細則第5条) □ 給与規程第12条第1項第1号 □ 給与規程第12条第1項第2号 □ 給与規程第12条第1項第3号 □ 細則第8条の2 □第1号 □第2号 □第3号 □ 非該当 理由 |
年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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給与規程第12条及び通勤手当の支給に関する細則第2条から第8条の2の規定により、上記のとおり確認し決定する。 |
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年 月 日 職 氏名 印 |
総務課長施設管理課長 |
総務課長補佐 施設管理課長補佐 |
総務係長施設管理係長 |
主任 |
取扱者認印 |
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